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高先生诉市社保局医疗保险待遇纠纷案-已承接

高先生诉市社保局医疗保险待遇纠纷案-已承接

申请人简介:

      高先生,2016年2月春节期间突发脑梗住院治疗至今,生活自理能力大部分丧失,因住院治疗致家庭经济困难。

服务内容简介:

      高先生是深圳医疗保险(一档)参保人,高先生2016年2月回安徽老家过春节期间突发脑梗,紧急入住安徽省立医院治疗,住院36天,高先生在安徽省立医院(三级甲等)住院期间自费医疗费23万元左右。病情好转后转回深圳住院治疗至今。2016年5月,高先生向深圳市社会保险基金管理局(“深圳社保局”)申请报销高先生安徽住院期间医疗费,但深圳市社保局2016年6月11日出具决定书,以《深圳市社会医疗保险办法》第66条为依据,认为由于高先生未办理转诊手续且其入住医院不属于深圳定点医疗机构(安徽省内并无深圳的定点医疗机构),仅按正常报销比例90%的70%即63%的比例报销了高先生的住院费。
       高先生认为深圳社保局的决定适用法律错误,因其系在探亲期间突发疾病紧急入院抢救治疗,当时不可能入住深圳定点医院抢救,也不可能按照《深圳市社会医疗保险办法》第35条、第36条的规定办理转诊、备案手续。因此其情况不适用转诊、备案的规定。故应当根据《深圳市社会医疗保险办法》第56条的规定,按照90%的比例报销。高先生现欲申请行政复议或提起行政诉讼,以维护自身权益。
        本案当中,高先生的情况具有典型性,涉及在短期出差、探亲期间发生意外,因急救入住非本市定点医疗机构产生的医疗费用报销问题。深圳社保局认可的深圳市外定点医疗机构非常有限,在发生高先生这样的突发情况下,当地没有地点医疗机构,不可能期待或要求高先生回深圳治疗,因此在现实操作中深圳社保局一刀切地将该情况与未按规定办理转诊、备案的情况等同,降低报销比例,对高先生这种特殊情况的医疗保险参保者极不公平。
       维德中心受理高先生需求后,认为高先生的情况凸显了深圳对于异地紧急抢救费用的报销制度不合理的现状,符合影响性诉讼的公益援助条件,特招募志愿律师代理本案,以推动相关制度的完善。
 
 承接需求
 
参考法律依据
《中华人民共和国社会保险法》
    第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《深圳市社会医疗保险办法》
第三十五条 参保人在本市市内定点医疗机构就医时,有下列情形之一的,可转往市外医疗机构就医:
(一)所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类;
(二)经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;
(三)属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。
接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。
第三十六条 符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的,按照以下程序办理:
(一)填写市外转诊申请表;
(二)收诊医院主诊医生或科主任出具意见;
(三)医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。
转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。
参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的,可凭转诊申请表办理记账;转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后,向市社会保险机构申请审核报销。
第六十六条 参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。
提交需求时间:2016-09-29
承接截止期限:2016-10-07
承接律师:段海宇律师 广东瀛尊律师事务所
案件进展:
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